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Solicitud de Información (Gestión de Cartera)
 
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DATOS AGENTE
*¿Ha sido con anterioridad colaborador en el ramo de seguros de alguna Compañía o Correduría?
Si       No
 
En caso afirmativo:
* Especifique Compañía y/o Correduría:
 
 
* Años de antigüedad en el Sector Asegurador:
 
 
* Volumen Aproximado de Cartera en Primas Netas:
 
COLABORADORES
* ¿Tiene Colaboradores?
Si       No
 
En caso afirmativo:
* ¿Cuantos?
 
 
FORMA DE PAGO
Domiciliación Cía
%
Cobro Ventanilla
%
Domiciliación Propia
%
 
OFICINA
Si           No
 
Comentarios Adicionales:

DATOS PERSONALES
* Nombre y apellidos/ Razón social:  
* NIF: * Ocupación
-
 
* E-Mail: * Estado Civil * Hijos a su cargo
SI NO
* Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)   * Sexo
  Varón Mujer

DIRECCIÓN
* Domicilio (Calle, número, piso, letra, ..)
* Población: * Provincia
(Estado, Departamento ...):
* Código Postal: * País:
* Teléfono: Móvil:    
   

 

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